Voorletters

Tussenvoegsel (voluit)

Achternaam*

Roepnaam

Geboortedatum*

Adres Huisnummer

Postcode Woonplaats

Telefoon Mobiel

E-mailadres*

Beeindiging van het lidmaatschap: het verenigingsjaar loopt van 1 juli t/m 30 juni van het daaropvolgende jaar. Opzeggen van het lidmaatschap kan alleen geschieden voor 31 mei via de ledenadministratie d.m.v. dit formulier.

Datum*